Voor jouw dossier

Patiënt-intake

Met deze intake bouwen we samen jouw co-metabolisme profiel — de basis voor de FarmacoBiomics analyse. Het duurt ongeveer 10 minuten en kan helemaal op je gsm.

Wat we vragen

Jouw klachten en gezondheidstraject
Voeding, lifestyle en medicatie
Patroon van stoelgang en urine
Een laatste opmerking en je akkoord

Dit biedt inzicht in jouw co-metabolisme. Het vervangt geen medische diagnose of behandeling. Medische verslagen en bloedresultaten worden door je zorgverlener doorgestuurd.

Wie ben jij?

Een paar gegevens om jouw dossier op te bouwen.

Study-ID*

Dit nummer staat op je testkit.

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mail*

Waar gaat het over?

Kies het traject dat het best bij jou past. De relevante onderdelen verschijnen daarna automatisch — vink aan wat van toepassing is.

Jouw gezondheidstraject

Post-infectie syndromen Polypharmacy / medicatie-management Darm-orgaan klachten / co-metabolisme Chronische ontsteking / vermoeidheid Andere klachten

Welke post-infectie? (meerdere mag)

COVID / Long COVID Epstein-Barr (EBV) / mononucleose Lyme borreliose Sepsis / septische shock (verleden) Pneumonie (niet-COVID) Andere infectieuze oorzaak

Beschrijf je medicatie-situatie

Ik neem 3 — 5 medicaties tegelijk Ik neem 6 of meer medicaties Recent nieuwe medicatie gestart (< 3 maanden) Recente aanpassingen aan dosering Onverklaarbare bijwerkingen Vermoeden van medicatie-interacties

Welke darm-orgaan as? (meerdere mag)

Prikkelbare darm (IBS) Darm-brein klachten (vermoeidheid, brain fog, stemming) Darm-lever klachten (leverwaarden, ontgifting) Darm-huid klachten (eczeem, psoriasis, acne) Darm-immuun klachten (terugkerende infecties, allergie) Metabool (insuline-resistentie, gewicht)

Welke chronische klachten? (meerdere mag)

Chronische vermoeidheid (CVS / ME) Fibromyalgie Auto-immuun aandoening Chronische pijn Brain fog / cognitieve klachten Chronische ontstekingsmarkers

Beschrijf in eigen woorden

Hoe lang heb je deze klachten?

Recent (< 1 maand) 1 — 6 maanden 6 — 12 maanden Meer dan een jaar

Aanvullende context— optioneel

Hoe voel je je?

Geef per item een score van 1 (nauwelijks) tot 5 (heel sterk aanwezig).

Vermoeidheid

NauwelijksSterk

Slaapproblemen

NauwelijksSterk

Stress / mentale belasting

NauwelijksSterk

Pijn

NauwelijksSterk

Andere klachten— optioneel

Hoe eet je?

Voeding is een belangrijke factor in jouw co-metabolisme.

Allergieën of intoleranties— optioneel

Maaltijden per dag

1 — 2 3 4 — 5

Intermittent fasting?

Nee Soms Ja, regelmatig

Waarom vragen we dit?

Voedingspatronen vormen een belangrijk deel van wat je darm-microbioom voedt. Allergieën en intoleranties beïnvloeden inflammatie. Dit helpt ons om de patronen in jouw co-metabolisme correct te lezen.

Jouw dagelijkse ritme

Een korte schets van je lifestyle helpt om de context te lezen.

Beweging / sport

Weinig tot geen Licht (wandelen, tuinieren) Matig (2-3× per week) Intensief (4×+ per week)

Roken

Nooit Ex-roker Ja

Alcohol

Nooit Gelegenheid Wekelijks Dagelijks

Cafeïne (koffie, thee, energie-drank)

Geen 1 — 2 per dag 3 — 4 per dag 5 of meer per dag

Wat neem je in?

Lijst je huidige medicatie en supplementen op. Hoe specifieker, hoe beter we het co-metabolisme kunnen lezen.

Huidige medicatie

Naam, dosis en moment van inname.

Supplementen / vitamines— optioneel

Recente antibiotica?

Nee, niet recent Ja, < 3 maanden Ja, 3 — 6 maanden Ja, 6 — 12 maanden

Waarom vragen we dit?

Medicatie en je co-metabolisme zijn nauw verweven. Antibiotica beïnvloeden je darm-microbioom maandenlang. Supplementen kunnen interageren met medicatie. Met deze info lezen we wat er nu echt actief is in jouw lichaam.

Stoelgang patroon

Je stoelgang vertelt veel over je darm-microbioom en co-metabolisme.

Frequentie

Meermaals per dag Dagelijks 3 — 6× per week Minder dan 3× per week

Bristol stoelgang-schaal

Kies het type dat het meest overeenkomt met wat je gewoonlijk ziet.

Type 1

Harde knobbels (verstopt)

Type 2

Worstvormig, bobbelig

Type 3

Worstvormig met scheurtjes

Type 4

Glad en zacht (ideaal)

Type 5

Zachte brokken

Type 6

Pluizig, zacht (richting diarree)

Type 7

Volledig waterig (diarree)

Klachten — meerdere mag

Urine patroon

Net als stoelgang vertelt je urine veel over wat er in je co-metabolisme gebeurt.

Frequentie overdag

Minder dan 4× 4 — 6× 7 — 9× 10× of meer

Kleur — meest voorkomend

Kies de kleur die het best overeenkomt met wat je meestal ziet.

's Nachts plassen?

Nooit 1× per nacht 2× per nacht 3× of meer

Waarom vragen we dit?

Urine is een real-time venster op je hydratatie, nierfunctie en hoe je lichaam medicatie verwerkt. De kleur, frequentie en nachtelijke patroon helpen ons om jouw co-metabolisme te lezen.

Iets toe te voegen?

Een laatste opmerking of context die je belangrijk vindt — alles dat ons helpt jouw co-metabolisme beter te begrijpen.

Opmerkingen— optioneel

Niet vergeten

Medische verslagen, bloedresultaten en beeldvorming worden door je zorgverlener doorgestuurd via de zorgprof add-on. Je hoeft die hier niet bij te voegen.

Bijna klaar

Lees even, geef je akkoord, en je intake is afgerond.

Dit biedt inzicht in jouw co-metabolisme. Het vervangt geen medische diagnose of behandeling.

Wat we met je gegevens doen

Alle data wordt vertrouwelijk verwerkt door het Cosmo-team
Versleuteld bewaard, conform GDPR
Wordt enkel gebruikt voor jouw FarmacoBiomics analyse
Niet gedeeld met derden zonder jouw toestemming

Ik ga akkoord dat mijn gegevens vertrouwelijk verwerkt worden door het Cosmo-team voor de FarmacoBiomics analyse, conform GDPR.

Patiënt-intake

Wat we vragen

Wie ben jij?

Waar gaat het over?

Hoe voel je je?

Hoe eet je?

Jouw dagelijkse ritme

Wat neem je in?

Stoelgang patroon

Urine patroon

Iets toe te voegen?

Niet vergeten

Bijna klaar

Wat we met je gegevens doen

Ontvangen.